Inscription à la préparation

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Veuillez remplir le formulaire d'inscription ci-dessous. Vous pouvez modifier les informations qui y figurent jusqu'à la date limite (1er Juin 2018). Notez que les modifications ne sont effectives qu'après avoir cliqué sur le bouton "Enregistrer" en bas de la page. Pour les champs marqués d'un astérisque [*], vous êtes priés de nous faire parvenir par e-mail à agregation AT phys.ens.fr les pièces justificatives correspondantes.

État-civil

Nom :     Prénom :     Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :

Coordonnées

Adresse e-mail :
Téléphone permanent :
Adresse permanente :
Téléphone pendant l'été :
Adresse pendant l'été :

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom :    Prénom :    Téléphone :

Situation professionnelle

Situation professionnelle actuelle :
Précisez en particulier si vous êtes fonctionnaire stagiaire, fonctionnaire en sursis d'intégration ou fonctionnaire titulaire.
Situation prévue pendant l'année de préparation :
Précisez si vous avez demandé un congé formation ou une mise en disponibilité d'un an pour préparer l'agrégation.
Dans ce cas, précisez la date à laquelle la réponse sera connue.

Liens avec le centre interuniversitaire de préparation

Avez-vous déjà déposé une candidature dans notre préparation ?
Si oui, pour quelle année scolaire ?
Avez-vous déjà été étudiant dans un des établissements partenaires ?
Si oui, précisez lequel

Autres candidatures déposées

Déposez-vous une candidature dans un autre centre de préparation à l'agrégation ?
Si oui, lequel ?
Déposez-vous une candidature dans une autre formation ?
Si oui, laquelle ?

Baccalauréat [*]

Section :   Année :   Mention :

Classes préparatoires aux grandes écoles

1ère année

Lieu :    Section :    Année :

2ème année

Lieu :    Section :    Année :

3ème année

Lieu :    Section :    Année :

Résultats aux concours des grandes écoles

Résultats entrés lors de sessions précédentes

Entrer un autre résultat

École :    Année :    Résultat :   

Résultats à entrer lors de la prochaine mise à jour


Diplôme d'école d'ingénieur [*]

École :    Specialité :    Année d'obtention

Précisez ci-dessous les modules de physique que vous avez suivis pendant votre scolarité en école d'ingénieur. Merci de nous faire parvenir les relevés de notes correspondants :

Modules entrés lors de sessions précédentes

Entrer un autre module

Niveau :    Intitulé :
Note :    Nombre d'heures :   

Modules à entrer lors de la prochaine mise à jour


Résultats universitaires [*]

Licence 1ère année [L1]

Université :
Intitulé :
Année    Moyenne 1er semestre (sur 20) :    Moyenne 2ème semestre (sur 20) :

Licence 2ème année [L2]

Université :
Intitulé :
Année    Moyenne 1er semestre (sur 20) :    Moyenne 2ème semestre (sur 20) :

Licence 3ème année [L3]

Université :
Intitulé :
Année    Moyenne 1er semestre (sur 20) :    Moyenne 2ème semestre (sur 20) :

Master 1ère année [M1]

Université :
Intitulé :
Année    Moyenne 1er semestre (sur 20) :    Moyenne 2ème semestre (sur 20) :

Master 2ème année [M2]

Université :
Intitulé :
Année    Moyenne 1er semestre (sur 20) :    Moyenne 2ème semestre (sur 20) :

Thèse de doctorat [*]

Université :
Laboratoire :
Directeur de thèse :
Sujet :
Date de soutenance :

Formation en chimie [*]

Modules entrés lors de sessions précédentes

Entrer un autre module

Lieu :
Niveau :    Intitulé :
Année :    Note :    Nombre d'heures :   

Modules à entrer lors de la prochaine mise à jour


Résultats à l'agrégation et au CAPES [*]

Agrégation

Avez-vous déjà passé l'agrégation ou la passez-vous cette année ?
Lieu de préparation :    Session :
Résultat :
Composition de physique :   Composition de chimie :   Problème de physique :
Leçon de physique :   Montage de physique :   Leçon de chimie :

CAPES

Avez-vous déjà passé le CAPES ou le passez-vous cette année ?
Lieu de préparation :    Session :
Résultat :

Interruptions d'études

En cas d'interruption dans votre scolarité, indiquez en les raisons (maladies, activités professionnelles, etc...) :

Motivations

Précisez en quelques lignes les raisons qui motivent votre candidature à l'agrégation :